Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Bitte ergänzen Sie folgende Angaben:
- Ausstellungsdatum der Heilmittelverordnung
- Welches Heilmittel/ Maßnahme steht auf der Heilmittelverordnung?
- wöchentliche Frequenz
- Steht auf der Heilmittelverordnung Blankoverordnung?
Besteht eine Tierhaarallergie oder Angst vor Hunden?
Hintergrund: In der Praxis ist mein Hund anwesend.
Sicherheitsabfrage
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