Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Bitte ergänzen Sie folgende Angaben:
- Ausstellungsdatum der Heilmittelverordnung
- Welches Heilmittel/ Maßnahme steht auf der Heilmittelverordnung?
- wöchentliche Frequenz
- Steht auf der Heilmittelverordnung Blankoverordnung?
Besteht eine Tierhaarallergie oder Angst vor Hunden?
Hintergrund: In der Praxis ist mein Hund anwesend.
Sicherheitsabfrage
______ _____ _____ _ _ /_ _// | ___|| |__ // | || | || | || | ||__ / // | || | || _| || | ||__ / //__ | \\_/ || /__// |_____|| /_____|| \____// `--` `-----` `-----` `---`
Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.