Gemeinsam für ihre Gesundheit
Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Bitte ergänzen Sie folgende Angaben:
- Ausstellungsdatum der Heilmittelverordnung
- Welches Heilmittel/ Maßnahme steht auf der Heilmittelverordnung?
- wöchentliche Frequenz
- Steht auf der Heilmittelverordnung Blankoverordnung?
Besteht eine Tierhaarallergie oder Angst vor Hunden?
Hintergrund: In der Praxis ist mein Hund anwesend.
Sicherheitsabfrage
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Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.
Derzeitig keine Aufnahme pädiatrischer Patienten (Kinder) sowie Hausbesuch
Wichtige Hinweise für Erstkontakt und Praxisbesuch