Gemeinsam für Ihre Gesundheit
Kontakt aufnehmen
Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Bitte ergänzen Sie folgende Angaben:
- Ausstellungsdatum der Heilmittelverordnung
- Welches Heilmittel/ Maßnahme steht auf der Heilmittelverordnung?
- wöchentliche Frequenz
- Steht auf der Heilmittelverordnung Blankoverordnung?
Besteht eine Tierhaarallergie oder Angst vor Hunden?
Hintergrund: In der Praxis ist mein Hund anwesend.
Sicherheitsabfrage
__ _ ___ _____ ______ | || | || / _ \\ / ___|| /_ _// | '--' || | / \ || | // __ -| ||- | .--. || | \_/ || | \\_\ || _| ||_ |_|| |_|| \___// \____// /_____// `-` `-` `---` `---` `-----`
Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.